[붙임]

2025 삼척시 탄소중립 시민참여 모범사례 공모사업 참가신청서
	1

							접수번호		접수 담당자 기재
							접수일자		접수 담당자 기재
신 청 인	성 명						생년월일		0000. 00. 00
	주 소
	연 락 처 (휴대전화)		010- -				e-mail		@
참가구분 (해당란에 “Ⅴ”표시)	개 인									기관/단체
	초중고생			대 학 생		일반시민				기관/단체
	(학교명 기재)			(학교명 기재)		(거주지 읍면동 기재)				(기관/단체명 기재)
모범사례명
모범사례 주요내용 (요 약)
타공모전 참가여부	□ 아니오				□ 예			제출기관
								공모시기
위와 같이 삼척시탄소중립지원센터의 2025 삼척시 탄소중립 시민참여 모범사례 공모사업에 참가를 신청합니다. 별첨 : 1. 참가지원서 1부 2. 참가확약서 1부 3. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 2025년 월 일 신 청 인 : (인/서명) 삼척시탄소중립지원센터장 귀하

[별첨 1]

2025 삼척시 탄소중립 시민참여 모범사례 참가지원서

모범사례명

□ 사례의 추진배경 (실천배경)

∘ 기관/단체의 모범사례 추진배경 작성 또는 개인의 모범사례 실천배경 작성

- 배경 또는 취지, 필요성 제시

◯

-

◯

-

□ 사례의 추진경과 (실천경과)

∘ 기관/단체의 모범사례 추진 역사 또는 개인의 모범사례 실천일지 작성, 모범사례를 언제부터 어떻게 지금까지 추진 또는 실천해왔는지를 상세하게 기술 (예: 년월일별로)

◯

-

□ 사례의 추진내용 (실천내용)

∘ 모범사례의 구체적인 내용 상세 기술(무었을 어떻게 추진(실천)해왔는지?)

∘ 모범사례의 목적, 추진전략, 추진방법 등

∘ 기존 또는 유사 사례 등과 차별화되는 특징적 내용 기술

◯

-

□ 사례의 추진성과 (실천성과)

∘ 관련 통계 수치, 언론보도 등을 적극 활용

∘ 모범사례 추진(실천) 이전(Before)과 이후(After)를 비교하여 달아진 점이나 지역사회에 영향을 미친 점이 무엇인지를 상세히 기술

◯

-

□ 사례의 시사점 및 향후계획 (향후 실천계획)

∘ 핵심적인 성공요인 요약 기술

- 타 사업, 다른 기관 및 개인이 벤치마킹(배울) 만할 핵심사항 등을 제시

- 모범사례를 다른 기관/단체 또는 개인이 공유하고 실천적 행동이 확산될 수 있도록 하기 위하여 참고사항 등이 있는 경우 기재

∘ 앞으로 모범사례와 관련하여 추진(실천)하려고 하는 계획은 무엇인지?

◯

-

※ A4 5장 이내, HY그래픽 13포인트, 줄간격 160%, 한글파일(hwp) 제출

- 모범사례 관련 증빙사진 등 이미지 첨부 가능(적극 권장)

[별첨 2]

참 가 확 약 서

모범사례명
본인은 「2025 삼척시 탄소중립 시민참여 모범사례 공모사업」에 참가함에 있어서 본 사업의 공고내용을 확인하고 다음과 같이 서약합니다. 1. 제출물의 내용이 실제로 하지 않은 사례를 기재하거나 다른 사람이나 다른 기관/단체의 사례 또는 제작물을 도용한 경우와 같이 허위로 밝혀지거나 심사과정에서 제출물의 허위가 드러날 경우 심사대상에서 제외하는 것에 동의합니다. 2. 수상자 선정 이후 실제로 하지 않은 사례를 기재하거나 다른 사람이나 기관/단체의 사례·제작물을 도용한 경우와 같이 허위 또는 부정한 방법에 의한 당선 사실이 발견될 경우, 수상 취소 및 상장, 상금 등을 환수조치하는 것에 동의합니다. 3. 제출물은 제3자의 저작권, 초상권을 침해하지 않도록 해야 하며, 그 주의 의무와 최종 책임은 제출자에게 있습니다. 4. 제출물은 본 센터의 공모사업의 운영 및 선정, 평가를 위해 수상작 심사위원 등 제3자에게 제공될 수 있습니다. 5. 공모사업의 수상작의 저작권과 소유권은 삼척시탄소중립지원센터에 귀속되며, 향후 홍보와 관련된 2차 저작물 또는 편집제작물로 제작·복제 및 배포될 수 있습니다. 6. 공고내용 및 심사규정의 제반조건에 동의하며, 이에 따른 결과에 대해 이의를 제기할 수 없습니다. 7. 심사위원의 심사 결과에 따라 적합한 응모작이 없을 경우, 수상작을 선정하지 않을 수도 있습니다. 8. 공모사업과 관련하여 본 확약서 제출을 거부할 수 있으나, 제출되지 않을 경우 운영절차상 부득이하게 공모사업의 참가신청 및 심사 등에 제한될 수 있습니다. 2025년 월 일 신 청 인 : (인/서명) 삼척시탄소중립지원센터장 귀하

[별첨 3]

개인정보 수집□이용 동의서

삼척시탄소중립지원센터의 2025 삼척시 탄소중립 시민참여 모범사례 공모사업과 관련하여 제공되는 귀하의 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해서만 이용됩니다.

수집하는 개인정보 항목	[필수] 성명, 생년월일, 소속, 직책, 주소, 휴대전화, 이메일 [선택] 포상금품 수령시 주민등록번호, 사진
개인정보의 수집 및 이용목적	① 귀하의 정보는 삼척시탄소중립지원센터가 주최하는 2025 삼척시 탄소중립 시민참여 모범사례 공모사업의 운영 및 관리를 위해서만 사용됩니다. ② 단, 이용자의 기본적 인권침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다. ③ 사진은 비영리 목적의 대·내외 사업 홍보 및 자료 증빙과 기록에 관한 사항에 대해서 사용될 수 있습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 영구 또는 준영구까지 입니다. 또한 보유기간 종료 시 지원자의 개인정보는 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기할 예정입니다.
※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 공모사업의 참가신청 및 심사 등에 제한을 받을 수 있습니다.

[ 개인정보 수집·이용 동의여부 ]
동의함	동의하지 않음

2025년   월   일

신청인 :              (인/서명)

삼척시탄소중립지원센터장 귀하